1、我市城镇居民基本医疗保险覆盖哪些人员?
答:我市城镇居民基本医疗保险的参保范围主要是未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的人员,主要有以下五种情况:
一是少年儿童,包括所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园的在校学生、在册儿童(不限户籍),以及具有本市城镇户籍的18周岁以下未入学、未入园的少年儿童。
二是大学生,指驻青高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。
(以上各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童,可自愿参加本市居民基本医疗保险,享受本市居民同等待遇。)
三是重度残疾人员,指具有本市城镇户籍,持有《残疾人证》、并且伤残等级为1级和2级的残疾人员。
四是老年居民,指具有本市城镇户籍,男满60周岁、女满50周岁的居民。
五是其他非从业人员,指具有本市城镇户籍,在法定劳动年龄以内未参加职工医疗保险的未就业人员。
2、我市城镇居民医疗保险的具体筹资标准是什么?
答:根据《天津市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(政府令第191号),我市现执行下述筹资标准:
①少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中,个人缴纳40元,财政补助60元。少年儿童属独生子女的,财政另外补助5元。
②大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中,财政补助20元,其余部分由个人或者原渠道解决。
③重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中,个人缴纳150元,财政补助750元。
④老年居民按照每人每年900元的标准筹集。其中,个人缴纳300元,财政补助600元。
⑤城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中,个人缴纳720元,财政补助180元。
享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象,其个人缴费部分,由财政全额补助。
3、居民参保登记应携带哪些有效证件?
答:参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料,认真填写《天津市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。对以下人员,还应附加提供以下有效证件:①属重度残疾人员的,需提供残联核发的《残疾人证》;②属独生子女的,需提供计生部门核发的独生子女证件;③属低保家庭的,需提供民政部门核发的在有效期内的《城市居民最低生活保障证》;④属特困职工家庭的,需提供工会组织核发的在有效期内的《困难职工生活帮扶证》;⑤属优抚对象的,需提供民政部门核发的优抚对象证件。
上述证件如丢失,应由发证部门补发或出具证明。在年度缴费截止日前未及时提供补发证件或有效证明的,当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。
4、滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续?
答:学校、幼儿园的学生、儿童未能及时缴费并享受相关待遇的,应由学生、儿童所在学校、幼儿园填写《居民医保补缴费用审批表》,说明原因,并加盖公章报社会保险经办机构审批,办理补缴手续。
其他滞后或中断参保的城镇居民,在集中缴费期截止后申请补缴的,应由本人或其供养人、监护人填写《居民医保补缴费用审批表》(居民类),说明原因,经街道劳动保障服务中心盖章后,报区社会保险经办机构审核批准,予以补缴。
补缴标准按照《天津市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(政府令第191号)的规定,城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的,在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费,自缴费次月起享受待遇;中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间应由个人负担的基本医疗保险费,自缴费次月起享受待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
5、老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员的普通门诊医疗费按什么标准报销?
答:根据我市现行普通门诊统筹金制度。由本人选择一家医保社区卫生服务机构作为自己的定点医疗单位,双方签订服务协议。在本人定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费,由门诊统筹金支付30%(以后适时调整)。参保人在非本人定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费,门诊统筹金不予支付。
6、老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗医疗费按什么标准报销?
答:老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗费,在纳入医保支付范围前,个人先要负担一个起付线,起付线设置与城镇职工医疗保险相同,一、二、三级定点医疗机构分别为500元、670元、840元,第一次住院全额负担,第二次减半,第三次及以上住院不再负担。
起付线以上的住院医疗费,按照分档累加计算的办法,由基本医疗保险基金按以下标准支付:5000元以下部分,在三级医疗机构支付50%,在二级及以下医疗机构支付60%;5000元至10000元部分,在三级医疗机构支付55%,在二级及以下医疗机构支付65%;10000元至20000元部分,在三级医疗机构支付60%,在二级及以下医疗机构支付70%;20000元以上部分,不分医疗机构级别,统一支付70%。待遇标准将根据基金运行情况适时调整。
7、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员的门诊大病医疗费按什么标准报销?
答:纳入基本医疗保险基金支付范围的门诊大病医疗费,在一个医疗年度内单独设立一次起付线,起付线设置同住院。
起付标准以上的医疗费,在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%;在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。年度最高统筹支付限额为2000元(标准将适时调整)。经审定患大病门诊治疗的患者,治疗非审定病种发生的门诊医疗费,基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准,不设最高支付限额,基本医疗保险基金按照住院标准支付。
8、老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员一个医疗年度的基金统筹最高支付限额是怎样规定的?
答:老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员在本人一个医疗年度内,基本医疗保险基金最高支付限额累计为10万元,待遇标准将适时调整。这个最高限额不能理解为本人一个医疗年度内的实际发生医疗费,而是统筹金支付的额度,包括本人在一个医疗年度内发生的住院、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等医疗费统筹支付额。
9、学生儿童的住院医疗费按什么标准报销?
答:住院医疗费的起付标准,按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内,第一次住院全额负担,第二次减半负担,第三次及以上住院不再负担。
起付标准以上的医疗费,按照分档累加计算的办法,由基本医疗保险基金按以下标准支付:5000元以下部分,在三级医疗机构支付70%,在二级及以下医疗机构支付75%;5000元至10000元部分,在三级医疗机构支付80%,在二级及以下医疗机构支付85%;10000以上部分,不分医疗机构级别,统一支付90%。待遇标准将根据基金筹集情况适时调整。
10、学生儿童的门诊大病医疗费按什么标准报销?
答:目前纳入基本医疗保险基金支付范围的儿童糖尿病、血友病、再生障碍性贫血等门诊大病医疗费,在一个医疗年度单独设立一次起付线,起付线设置同住院,起付线以上的医疗费按照住院的标准支付,但年度内统筹金最高支付2000元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准,不设最高支付限额,基本医疗保险基金按照住院标准支付。2009年,我市又增加了7个儿童门诊大病病种,总数达到15个:白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、尿崩症、溶血性贫血、过敏性紫癜并肾病、癫痫、肺结核。